Inschrijving Play-in 2019

Velden met * zijn vereist.

Alleen voor slagwerkers: vermeld de slagwerkinstrumenten waar je ervaring mee hebt (xylofoon, bongo's, conga's, drumstel, pauken, bassdrum, woodblock, tamboerijn, triangel, cymbalen, koebel, claves, klokkenspel, wind chimes, fingercymbals, vibrafoon, buisklokken, marimba, ...):

Contactgegevens

Naam contactpersoon bij een noodgeval, indien ouders niet bereikbaar zijn?

Medische gegevens

Graag vragen we de ouders om deze medische fiche zorgvuldig in te vullen. De ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Ze worden alleen gebruikt door de verantwoordelijken en eventuele medische dienstverleners.

Mag de begeleiding zo nodig contact opnemen met de huisarts?

Zijn er aandachtspunten waarmee we rekening moeten houden?

Moet hij/zij geneesmiddelen innemen?

Zo ja, graag de naam van de medicatie, de dosering, tijdstip van toediening en reden opgeven

Moet hij/zij een bepaald dieet volgen? (bvb. lactosevrij, glutenvrij, ...)

Volgens de wet mogen de verantwoordelijken geen medicatie aan uw kind toedienen zonder uw uitdrukkelijke toestemming. Daarom vragen we u hieronder of u akkoord bent met het toedienen van eenvoudige middelen bij kleine kwaaltjes. Uiteraard zal u zo snel mogelijk op de hoogte gebracht worden bij problemen.

Geeft u de toestemming aan de verantwoordelijken om - in dringende gevallen - pijnstillende of koortswerende medicatie die vrij verkrijgbaar is in de apotheek (bvb. Paracetamol) toe te dienen aan je kind? (bv bij pijn, koorts)

Andere inlichtingen of opmerkingen?

| Annuleren